Gãy Trâm Nội Nha Nỗi Niềm Không Của Riêng Ai !!!

Đã bao giờ bạn làm gãy Protaper trong ống tủy. Có khi nào đang miệt mài “ngoáy” hay “đạp” bạn bỗng có cảm giác “nhẹ bẫng bất thường”, rồi bạn rút trâm ra khỏi răng và … oh, một cảm giác rất Yomost. Có lẽ nha sĩ chúng ta ai cũng đã từng trải qua cảm giác này. Trong tất cả những sự cố có thể gặp khi thực hành nha khoa, gãy trâm nội nha là tình huống không chỉ tạo áp lực rất lớn cho bác sĩ điều trị mà còn có thể làm bệnh nhân cực kỳ lo lắng. Nhận ra mình đã lỡ để lại một đoạn trâm trong ống tủy có thể làm nha sĩ xuống tinh thần ngay lập tức. Đoạn trâm gãy còn có thể gây tăng nguy cơ của các biến chứng sau nội nha. Bài viết này nhằm thảo luận những nguyên nhân làm gãy trâm nội nha, các lưu ý để phòng tránh, hướng xử lý khi gặp trâm gãy và tiên lượng của những trường hợp gãy trâm mà không thể lấy ra được.

 

Trâm đã gãy như thế nào.

Có hai nhân tố chủ yếu góp phần làm gãy trâm NiTi: sự mỏi theo chu kỳ của kim loại (cyclic fatigue) và ứng suất xoắn (torsional stress).

Sự mỏi theo chu kỳ xuất hiện khi trâm bị uốn cong và quay tự do trong ống tủy cho đến khi gãy. Thường thì trâm sẽ gãy ở vị trí bị uốn nhiều nhất, thường là ở đoạn cong nhất của ống tủy. Sự mỏi chu kỳ tương tự như khi ta cầm một đoạn dây kim loại và bẻ lui bẻ tới cho đến khi đoạn dây gãy làm hai. Bán kính, góc độ của đoạn cong và kích thước dụng cụ đóng vai trò quan trọng gây nên sự mỏi của trâm. Tốc độ quay của dụng cụ cũng làm gia tăng hiệu ứng của sự mỏi chu kỳ – tốc độ quay càng cao thì thời gian sử dụng trâm càng giảm xuống rõ rệt.
Ứng suất xoắn xuất hiện khi đỉnh hoặc một phần của cây file bị kẹt hoặc vướng lại trong ống tủy trong khi cán file vẫn tiếp tục quay.
Người ta nhận thấy rằng ứng suất xoắn gặp ở 55.7% và sự mỏi kim loại gặp trong 44.3% các trường hợp gãy trâm. Cũng cần lưu ý rằng NiTi là một hợp kim mềm nên trâm NiTi rất dễ bị cùn và thường không có dấu hiệu nào báo trước nguy cơ gãy.

Figure 1Bộ sưu tập đáng mơ ước???

Những lưu ý để tránh làm gãy trâm NiTi

Vì sự mỏi chu kỳ và lực xoắn là nguyên nhân gây gãy file nên để tránh làm gãy trâm khi điều trị, ta cần chú ý một số điểm như sau:

Sử dụng trâm với lực tối thiểu trên lâm sàng.
Sửa soạn lỗ mở tủy thẳng trực tiếp (straight-line access) vào ống tủy. Điều này giúp loại bỏ được một điểm cong tác động lên cây file, đồng thời tạo được đường vào trơn tru (glide path) thẳng đến 1/3 chóp.


 Đường vào ống tủy màu xanh chỉ có một điểm cong so với hai điểm ở đường đỏ.
– Tạo loe ống tủy trước khi sửa soạn. Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng tạo loe ống tủy giúp giảm tỷ lệ gãy của trâm quay NiTi độ thuôn 0.04 một cách rõ rệt so với khi không tạo loe ống tủy.
– Sau khi tạo loe ống tủy, nên sử dụng kỹ thuật crown-down biến đổi để sửa soạn ống tủy. Sửa soạn từ trâm nhỏ cho đến lớn ở chiều dài làm việc để sửa soạn 1/3 chóp của ống tủy. Sửa soạn bằng trâm thép thông thường trước khi dùng trâm NiTi. Việc này không chỉ giúp giảm tỷ lệ gãy trâm một cách rõ rệt mà còn có ích trong trường hợp gãy trâm mà không lấy ra được (sẽ nhắc tới ở phần sau).

  • Sử dụng tay khoan nội nha với tốc độ và lực torque được khuyến cáo bởi nhà sản xuất, giúp giảm hiệu ứng của sự mỏi của kim loại và tránh tạo ứng suất xoắn quá mức.
  • Sử dụng trâm máy với động tác lên xuống tuần tự, động tác “mổ” hoặc vuốt dọc theo thành ống tủy, khoảng cách nhấc trâm lên càng dài càng tốt. Động tác này giúp giảm nguy cơ tạo lực xoắn lên trâm nội nha. Bên cạnh đó, khi sửa soạn ống tủy, nha sĩ sợ gãy trâm nhất là khi sửa soạn ở 1/3 chóp nên thường mắc lỗi là không cho phép mỗi cây trâm đủ thời gian để làm việc trong ống tủy. Vì vậy khi đổi sang dụng cụ số lớn hơn, cây trâm thường không thể đi đến hết chiều dài làm việc vì nút mùn ngà vẫn chưa được loại bỏ hoàn toàn bởi cây trâm số nhỏ. Rồi để bù lại bác sĩ sẽ dùng lực mạnh thêm để ấn trâm xuyên qua đó. Lực ép thêm này có thể làm cho cây trâm bị vướng lại trong khi cán trâm vẫn tiếp tục quay, tức là tạo lực xoắn, vì vậy gây tăng nguy cơ gãy trâm. Sử dụng động tác mổ, nha sĩ sẽ phải làm việc với cây file cho đến khi nó có thể lên xuống trơn tru trong ống tủy trước khi đổi sang cây file số lớn hơn. Cũng cần chú ý không được dùng lực mạnh để ấn trâm quay vượt qua khỏi chỗ vướng trong ống tủy. Chuyển động tuần tự theo trục của trâm quay còn giúp tăng thời gian trước khi dụng cụ bị mỏi chu kỳ một cách rõ rệt. Bên cạnh đó, nhấc trâm lên cao tạo thêm thời gian nghỉ giữa mỗi pha làm việc, giúp kéo dài thời gian sử dụng trâm.
  • Bảo quản dụng cụ một cách thích hợp. Nên vệ sinh trâm sau mỗi lần sử dụng trong ống tủy, có thể là lau nhẹ bằng bông gòn tẩm cồn cho sạch. Các mảnh vụn ngà dính lại trên cây trâm có thể làm lan thêm những lỗi sản xuất sẵn có của cây file khi sử dụng trên lâm sàng và tắt nghẽn lại trong ống tủy, vì vậy, chúng cũng góp phần vào các thất bại của những dụng cụ này trên lâm sàng.
  • Tuy nhiên, không may là trong y văn chưa có một hướng dẫn lâm sàng cụ thể nào về số lần sử dụng của trâm NiTi nội nha. Do có nhiều yếu tố góp phần khiến gãy trâm như giải phẫu ống tủy, kích thước và độ thuôn của trâm, lý do khó phát hiện dụng cụ mòn…nên không có một câu trả lời rõ ràng nào về số lần có thể sử dụng của trâm trên lâm sàng. Theo kinh nghiệm, nếu nghiêm ngặt thì trung bình một trâm quay NiTi có thể được sử dụng từ 1 đến 3 lần trước khi cần loại bỏ.

Làm gì khi gặp trâm NiTi gãy

Ngay cả với các biện pháp phòng tránh tốt nhất, trâm quay nội nha vẫn có thể gãy lại trong ống tủy. Mặc dù hiện nay đã có nhiều hệ thống dụng cụ lấy trâm gãy trên thị trường, khả năng lấy được một file gãy thành công vẫn phụ thuộc chủ yếu vào vị trí của đoạn gãy trong ống tủy và đặc điểm ống tủy. Việc lấy trâm NiTi gãy ảnh hưởng nhiều bởi giải phẫu chân răng, độ cong của ống tủy và vị trí đoạn gãy hơn là kỹ thuật lấy trâm. Do khả năng thành công hạn chế, nguy cơ thủng thành ống tủy cao, dễ làm yếu chân răng nên người ta đề nghị không nên cố gắng lấy trâm gãy phía dưới chỗ cong của ống tủy.

Khuyến cáo chung khi gặp trâm gãy ở những ống tủy cong đó là:
– Nếu trâm gãy ở 1/3 cổ —> cố gắng lấy ra.
– Trâm gãy ở 1/3 giữa, trên đoạn cong —> cố gắng lấy ra hoặc lách qua.
– Gãy ở 1/3 chóp và dưới đoạn cong của ống tủy —> cố gắng lách qua.


Lách qua một đoạn trâm gãy ở ống gần ngoài R6 trên

Hướng xử lý phẫu thuật cũng có thể được cân nhắc nếu file không thể lấy ra theo đường ống tủy. Phẫu thuật nội nha còn có thể loại bỏ những bệnh lý hoặc triệu chứng phát sinh sau khi gãy trâm. Đồng thời nó cũng rất hiệu quả nếu tình trạng bệnh lý trước nội nha không có tiến triển thuận lợi.

Nếu không lấy được đoạn gãy ra ngoài thì sao

Nguyên nhân của điều trị nội nha thất bại sau khi gãy trâm thường không nằm ở đoạn trâm gãy mà ở chỗ không thể lấy sạch phần mô tủy còn sót ở đoạn ống tủy bị trâm gãy bít lại. Trong đa số trường hợp, đoạn file gãy không gây tác động xấu nào đến tiên lượng của răng. Không có sự khác biệt rõ rệt nào về lượng vi khuẩn xâm nhiễm giữa một răng được trám bít ống tủy bằng sealer, gutta-percha so với một răng được trám bít bởi gutta-percha, sealer và đoạn trâm gãy ở 1/3 chóp ống tủy. Tiên lượng của một răng có trâm gãy không thể lấy ra hoặc không thể lách qua được phụ thuộc vào lượng ống tủy còn chưa được làm sạch, chưa được trám bít phía dưới đoạn trâm gãy.


Lành thương vẫn xảy ra khi không thể lấy được đoạn gãy ra ngoài

Làm sao để ngủ ngon hơn khi chẳng may làm gãy trâm

Để duy trì hoặc cải thiện tiên lượng của một răng có trâm gãy không thể lấy ra được, bác sĩ lâm sàng phải chủ động trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ. Như đã nhắc tới ở trên, việc sử dụng trâm tay trước khi dùng trâm máy sẽ giúp tạo được một đường vào trơn tru đến vùng chóp và giúp giảm nguy cơ gãy trâm. Ngoài ra, điều này còn giúp làm sạch mô tủy ở 1/3 chóp trước khi sử dụng trâm NiTi. Phần lớn trâm gãy gặp ở ống tủy cong, ở các răng sau, đường kính trung bình của lỗ chóp cácrăng này khoảng từ 20 đến 30. Do đó, việc sửa soạn hết chiều dài với trâm tay 20 đến 30 không chỉ giúp tạo thuận lợi khi chuyển sang trâm máy mà còn giúp làm sạch mô tủy ở chóp răng, cải thiện tiên lượng của điều trị.

Một biện pháp nhiều ưu điểm khác là tạo loe ống tủy trước khi đưa trâm máy đi hết chiều dài. Việc làm này không chỉ làm giảm nguy cơ gãy trâm và còn cho phép chất bơm rửa như NaOCl, Chlorhexidine… đi vào ống tủy được thuận lợi. Kết hợp bơm rửa và sửa soạn bằng trâm tay ở vùng chóp sẽ giúp làm sạch các mô tủy sống cũng như mô tủy hoại tử.

Thành công của điều trị nội nha tùy thuộc vào khả năng làm sạch các mô tủy. Hoàn toàn không thể định lượng được trên mỗi bệnh nhân là cần làm sạch chính xác bao nhiêu mô tủy, vì mỗi cơ thể bệnh nhân sẽ phản ứng khác nhau với nhiễm trùng và viêm nhiễm. Do đó, làm sạch và trám bít hệ thống ống tủy một cách tối đa sẽ giúp đạt được thành công lâu dài. Tôn trọng nguyên tắc này khi gãy trâm mà không thể lấy ra được, lượng mùn còn sót lại dưới đoạn gãy sẽ giảm bớt và nhờ đó mà ta có thể hy vọng về một tiên lượng tốt hơn về mặt lâu dài.

Cũng cần lưu ý rằng khi gãy trâm mà không thể lấy ra được, ta nên cố gắng báo cho bệnh nhân biết và ghi lại sự cố vào bệnh án. Mặc dù gãy trâm nội nha trong ống tủy không phải là một điều trị sai, nhưng nếu nha sĩ quên không báo cho bệnh nhân, bệnh nhân vẫn có thể khiếu nại bác sĩ vì thiếu sót này.

Tóm tắt.

Gãy trâm NiTi nội nha là một sự cố thường gặp khi điều trị nội nha. Hiểu rõ những nguyên nhân chính gây gãy trâm là sự mỏi theo chu kỳ của kim loại và ứng suất xoắn, bác sĩ lâm sàng có thể có chiến lược chủ động để hạn chế làm gãy trâm.

Nếu bị gãy trâm, việc lấy trâm gãy ra thành công phụ thuộc vào vị trí đoạn gãy ở trong ống tủy hơn là kỹ thuật lấy trâm. Tiên lượng khi gãy trâm có thể vẫn rất tích cực, hãy chú trọng đến việc làm sạch tối đa các chất bẩn trong ống tủy bằng trâm tay thép và dung dịch bơm rửa trước khi sử dụng trâm NiTi máy.

Chúc mọi người sẽ tự tin khi dùng trâm NiTi và có thể yên tâm hơn nếu lỡ có bị gãy file trong ống tủy mà không lấy ra được 😉

Source: Dr. James Bahcall, Dr. Moh’d Hammo
Bs. Ngọc Hải

Thông tin liên hệ

Thống kê truy cập

© Copyright 2019 Designed by 3sdental.vn

image
cart 0 zalo
phone